Association canadienne pour les Nations Unies
FORMULAIRE DE DON PAR LA POSTE - Don & Adhésion

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RENSEIGNEMENTS SUR LE DONATEUR

Titre (M., Mme, Dr. etc.) : _______________________
Nom de famille : ________________________________________
Prénom(s) : ___________________________________
Adresse : ________________________________________
Ville : ___________________________________________
Province : ____________ Code postal : _________________
Téléphone (dom.) (facult.) : (_____)_________________
Téléphone (travail) (facult.) : (_____)_________________
Courriel (facult.): ______________________________________

O - J'aimerais recevoir périodiquement (de quatre à huit fois par année) le bulletin d'information électronique du siège social qui porte sur les activités menées à l'échelle nationale par l'ACNU. (Veuillez fournir votre adresse électronique)
O - SVP, ne pas transmettre mon nom à d'autres organisations.
O - Non, je ne souhaite pas être informé(e) des activités organisées dans ma collectivité. Prière de ne pas transmettre mon nom à la section de l'ACNU de ma région. (Cette option ne concerne que les donateurs qui habitent dans les environs d'une section)
O - Veuillez ne pas ajouter mon nom à votre liste d'envoi.

L'ACNU récompense ses sections établies au niveau de la collectivité lorsque celles-ci trouvent des nouveaux partenaires. S'il s'agit de votre premier don et que c'est une section ou un bénévole rattaché à une section qui vous a fait connaître l'ACNU, veuillez indiquer le nom de la section dont on soulignera la contribution : _______________________ (Les différents choix de sections se trouvent ci-dessous à la section réservée à l'affectation des dons)

RENSEIGNEMENTS SUR LE DON

Je souhaite effectuer un don unique au montant de : ____________ $ (Tous les dons sont en devises canadiennes)
OU Je souhaite devenir un " Ami de la Charte " et faire un don de ___________ $ (minimum de 1 000 $)

O - Vous trouverez ci-joint mon chèque à l'ordre de l'Association canadienne pour les Nations Unies ou de l'ACNU
O - Je préfère utiliser ma carte de crédit (VISA ou MasterCard)

Numéro de la carte : __________________________________________
Date d'expiration : ____________________________________________
Nom figurant sur la carte : ________________________________
Signature : ______________________________________________

J'aimerais que mon don soit affecté comme suit (veuillez ne choisir qu'une seule option) :

O - Adhésion (pour devenir membre à l'échelle nationale et locale en une seule étape)
O - Don général remis à l'ACNU (destiné aux programmes nationaux, utilisé pour combler les besoins les plus importants, aucune portion du don N'EST AFFECTÉ à l'adhésion)
O - DDon à remettre à une section de l'ACNU : ______________ (la totalité du don est remise à la section, aucune portion du don N'EST AFFECTÉ à l'adhésion)
Les choix de sections sont : Victoria, Vancouver, Région de Kootenay, Edmonton, Calgary, Winnipeg, Toronto, Ottawa/Hull, Hamilton, Région de Quinte, Montréal, Région du Saguenay/Lac-St-Jean, Québec, St. John's. Veuillez ne PAS libeller le chèque à l'ordre de la section; nous ferons parvenir votre don à la section.
O - Fonds de réserve national (investissement de 10 ans, procure une stabilité à long terme)

Nous émettrons un reçu aux fins d'impôt.
No d'organisme de charité : 11927-6855 RR0001

Veuillez renvoyez ce formulaire à :

Association canadienne pour les Nations Unies
300-309, rue Cooper
Ottawa (Ontario) K2P 0G5
Télécopieur: (613) 563-2455

Merci de votre généreux appui!